2016年の循環器ガイドラインで知っておくべきこと

2016年の循環器ガイドラインで知っておくべきこと
2016 in Review: Key Guidelines in Cardiology You Need to Know
John Anello; Brian Feinberg; John Heinegg; Richard Lindsey; Cristina Wojdylo; Olivia Wong, DO; Yonah Korngold; Sam Shlomo Spaeth | January 4, 2017

が、アメリカの医療系メルマガでお知らせがあったので読んでみました。

私は、脂質異常とCVDが専門なので、その部分をピックアップ。

低ー中等量のスタチンを使用するのは、CVDリスク(DM、DL、HT、喫煙)が1つ以上ある、または今後10年間のCVD発症リスクが10％以上である、40-75歳の症例。

76歳以上は、スタチンの治療開始するメリットが明らかでない。
ちなみに僕の10年間でのCVDリスクは、0.302％。
http://reference.medscape.com/calculator/aac-aha-cardiovascular-risk-ascvd
で計算できます。

先日読んだ論文でもあったけど、高齢者の治療に疑問がでてるなぁ。
また、「若者はスタチンも少なめでええで(Younger Patients With High LDL-C Get Fewer Statin Prescriptions Than Older Patients)」的な記事もあるし。
(Al-Kindi SG, DeCicco A, Longenecker CT, et al. Rate of statin prescription in younger patients with severe dyslipidemia. JAMA Cardiol 2017; DOI:10.1001/jamacardio.2016.5162.)
欧米は医療費削減モードかな。

日本は80歳でもピンピンして現役の人もいるから、その人にはしっかり治療するのがよいのではと個人的には思います。

ま、欧米のガイドラインをそのまま日本に当てはめたらあかんぜよ。

となれば、日本独自のエビデンスとなる高齢者大規模研究をやるのが大切ではないでしょうか？

以下フリーでダウンロードしたので共有してます。

https://www.dropbox.com/s/umaq8vbwpouafyl/guidelines-2016-year-in-review-cardiology.pptx?dl=0

ほかにも、心房細動の抗凝固や、PCI後のDAPTや、心不全の定義と治療などなどあります。

追記
心不全の分類が（CS1とかではなくて）、
HFpEF、 HFmrEF、HFrEFなどに分類があること。
また、治療にSGLT2阻害薬や、以前記事にしたARNIもしっかり抑えておくことが必要。
ほかに、QRSが130ms以上で差脚ブロックならCRTが適応(ClassIB)は知らんかった。
差脚ブロックで心不全には全員CRT適応（ってもうなってるの？）なら対象者がめちゃくちゃ多くなりそう。
その辺、まったく知識のない自分はやっぱり臨床医ではないと痛感します。

納豆が心血管疾患死の低下に関連？

CareNetの記事の焼き写しです。

納豆が心血管疾患死の低下に関連～高山スタディ
Am J Clin Nutr. 2016 Dec 7. pii: ajcn137281.
Dietary soy and natto intake and cardiovascular disease mortality in Japanese adults: the Takayamastudy.

共変量の調整後、納豆摂取量が最高の四分位では最低の四分位と比較して、すべてのCVDによる死亡リスクの低下と有意に関連していた（HR：0.75、95％CI：0.64～0.88、傾向のp＝0.0004）。
らしい。

流行ってんのかね、4分位に分けて、最低と最高を比較して有意差があるってやつ。
まあ一応最低群は納豆摂取0gだから、摂取しない群としてOKなんでしょう。
でも、このTableに違和感あり。


ハイライト黄色の部分に注目。
1分位vs2分位のHRよりも、1分位vs3分位のHRも高い(有意差ないけど)。
つまり全然食べない人よりも少し＆中くらいに食べるほうが死亡率高い。
3分位から4分位にかけての変化が劇的過ぎる。
容量依存的であればこんな現象は起きません。
一番ポイントとなる解析で違和感ありですわ。
納豆をある程度以上食べないと、逆に危険ですよ。にならんの？

さらに納豆摂取群の分け方で、ドンだけ納豆たべてんの？と思ってみると…
Q１；0g/day

Q２；1.4g/day
Q３；2.7g/day
Q４；7.3g/day
ちょっと待って、納豆って1パック40-50gやんな。

摂取エネルギー量で補正したってあるけど、1日7gってことは、一週間で1パック食べたらええってこと？

わお、「納豆を一週間に1パック食べたら心筋梗塞、脳梗塞になりにくいで！」
僕は一週間に2-3パックは食べてます。NICE！

岐阜県のスタディーなのに、納豆食べる人すくないんちゃう？
また、心房細動でワーファリン使用している納豆食べられへん人がおるねん。ってコメントもあり。
ほかにも大豆成分の摂取量で解析しても変化なし。つまり豆腐や味噌ではあかんってこと。
ほかにもこの高山スタディーは、総脂肪酸摂取(多価も飽和も不飽和も合計した)が多ければ男性のCVD死亡が少ない(多価不飽和が多ければ更にイイ！)。女性は飽和脂肪酸摂取が多ければ全死亡リスクが高くなる。てな報告もあり。
J Nutr. 2012 Sep;142(9):1713-9.
Total fat intake is associated with decreased mortality in Japanese men but not in women.

なんやろね。違和感あるけど、まあ矛盾はしていない。
納豆推奨派の僕は参考論文にさせていただきますね。

ボケボケ＝Dum Dum

アメリカは低脂肪「命」、日本は糖質制限「命」！

アメリカは低脂肪「命」、日本は糖質制限・低カロリー「命」？

が、1年半アメリカに住んでみて得た実感です。

アメリカで販売している乳製品は「低脂肪」がウリになってます。
ホイップクリームは、なんと！無脂肪まであります。どんなんやねん！
ケーキもホイップクリームかと思いきや、ホワイトチョコをモコモコにしております。
ミルクも牛乳よりも豆乳、米乳、アーモンド乳などあります。

日本は、缶コーヒーを見ても、ゼロなどが目に付きます。
僕は「ZERO MAX」と冠する缶コーヒーの美味しさにびっくりした覚えがあります。
でも、表示しなくていい成分(100g中3g以下なら表示しなくていい)が何かめちゃ気になりますけど。

で、今回の本題は脂肪です。低脂肪で本当にいいのか？
脂肪といえば基本的に中性脂肪(TG)を指します。
TGとは1分子のグリセロールに3分子の脂肪酸が結合したものです。
んで脂肪酸には、飽和脂肪酸、トランス脂肪酸、多価不飽和脂肪酸などがあります。

脂肪酸に注目です。

とある論文の報告から
BMJ. 2016 Nov 23;355:i5796. doi: 10.1136/bmj.i5796.
Intake of individual saturated fatty acids and risk of coronary heart disease in US men and women: two prospective longitudinal cohort studies.

一日の中で摂取する飽和脂肪酸のうち約2g(一日摂取エネルギーの1％)を多価不飽和脂肪酸に変えるとリスクが減るかもしれない。
あくまで「かもしれない」程度です。アンケート形式から推定される摂取量からの解析です。
炭素数C12-14の脂肪酸は効果ないみたい。C18もダメ(αリノレン酸)、C16(一般的な名前なし)なら改善するぜ。C20やC22の記載なし。
なんやパルミチン酸の多価か…EPAちゃうやん(EPAはC20)。

まあ具体的に言いますと、毎日マカロン一個食べているのであればやめりゃいいってこと。
やけど、やっぱりおやつは食べたいなぁ。って時に、ある会社からは「飽和脂肪酸を抑えて、多価不飽和脂肪酸を沢山含むマカロン」が新販売されて、それに変えれば心筋梗塞が抑制される、ってこと。

これ、結構デカイです。
ケーキ屋さんが、生クリームの組成をちょこっと変えるだけで、心筋梗塞が抑制される、ってことですから。

もっと極論言えば、成分無調整の牛乳コップ一杯200gは飽和脂肪酸を4g弱含むから、低脂肪牛乳にかえたらそれやめたらええやん。ってことやけどなぁ。
でも成分調整された牛乳は糖が追加されたりしてるからなぁ。

アメリカではω３を添加した牛乳があるのはこういったことが根拠なんやろうね。

あと、脂肪＝油となるけど、料理に使う食用油はいろんなのがあって、いろんな種類の脂肪酸が含まれていて、これがイイ！ってのは、難しい。
「エゴマ油やアマニ油がイイ！」ってのは報告されていたなぁ(要出典)。

ほかにも以下の論文を読んでみたのですが…オランダの研究。
Am J Clin Nutr. 2016 Feb;103(2):356-65. doi: 10.3945/ajcn.115.122671. Epub 2016 Jan 20.
The association between dietary saturated fatty acids and ischemic heart disease depends on the type and source of fatty acid in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition-Netherlands cohort.これは、飽和脂肪酸増加はIHD(心臓虚血疾患イベント)に関係していない。
もしかしたら、脂肪酸の種類、食べ物の種類がIHDに影響しているかもしれない。
トランス脂肪酸とかがよくないんでないの？的な意見もあり。
ってこと。

僕の結論
「いろんな種類の食べ物をバランスよく食べよう！（昔ながらの日本食を積極的に食べよう！）」
「飽和脂肪酸だけにまどわされるな！」
です。

以前の記事
脂肪・糖　アメリカと日本の違い
も、ご参考に。

追記；エピソードを一つ。
日本に旅行をした研究室メンバーの感想で、「日本で食べたケーキ(りく○ーおじさん)は美味しいけど、Fat含有が多くて、濃くて食べ切れなかった。」とのこと。

Keep Fingers Crossed 英語

Keeps Fingers Crossed

僕がPI(ラボの上司)と「いくつか研究助成を応募しているけど結果待ちなんです。」といった内容を会話している途中に、上司が

「人差し指と中指をクロスさせるジェスチャー」をして「あとはコレだね！」みたいなことを言われました。
ニュアンスで「祈るだけだね。」っぽいと感じたのですが、実際は…

指をクロスさせることにより十字架を示しているようです。
つまり、神に祈る→幸運を祈る→うまくいきますように

「あとは運任せ」とはニュアンスが違って、「強く祈る」だから「うまくいってくれ～、おねがい～、たのむ～」というニュアンスでしょうね。

Thumbs Up、
(親指を立てて)して「Good Luck」のほうが馴染み深いですが
このFingers Crossedも使えたらかっこいいかも。

でも個人的にキリスト教でもない自分が十字架のジェスチャーするのは馴染めないかな。

やっぱり、Good Luckがいいな。

(ターミネーターのインパクトが大きいのかも)

アメリカ自然史博物館のチョコボ

Cholesterol, Not Just Cardiovascular Risk, Is Important in Deciding Who Should Receive Statin Treatment

Cholesterol, Not Just Cardiovascular Risk, Is Important in Deciding Who Should Receive Statin Treatment
Eur Heart J. 2015;36(43):2975-2983.

スタチン投与すべきかは、心血管リスクではなくて、コレステロール値が重要である。

ガイドラインでは絶対リスク評価をして、そのリスクに応じて治療方針をたてる。のが一般です。が、今回の研究では、LDL-Cかnon-HDL-C値に応じたスタチン投与するので良い。といった結論になると思います。

この研究は、各大規模臨床試験において、NNT(一人助けるために何人治療すればよいかという指標)で評価したメタ解析。
例えば、イベント10年発症危険度が10％人を、スタチンを使ったら、30人治療すれば1人イベント回避できる。NNT=30です。

つまり、絶対リスク評価よりもNNTを指標にしたほうがいい。ってことかな。
すると、NNTを指標にするには、治療前のLDL-Cでほとんど決まる。ってこと。

結論は、
LDL-Cが高値ならしっかりスタチン治療。
LDL-Cが低値であれば、絶対リスクが高くてもスタチン治療は必要ない。
無駄な治療を止めようってことかな、高齢者の10年リスクと、若年者の10年リスクの重みは違うしね。(LDL-Cをどこまで下げるかは結論なし。でも、70と100を目安にしているのでそのラインあたりまで治療が必要と)

Ezetimibeも10mg/day単剤投与で解析しているのですが、なにせLDL-Cが19％しか低下しないので、まあ少し効果あるけど、スタチンに及ばず…って事でしょう。

んで、何が言いたかったかというと、
絶対リスクを評価するのは、リスクチャートに照らし合わせて、リスクを計算して…正直めんどくさい。でも、NNTを指標にすると、間接的にLDL-Cを見るだけでOK！簡単！！
ってことです。Fire and Fogetとは違いますが、LDL-Cが低い人で無駄にスタチン治療されている人がいる！ってことでしょう。

「スタチン入れとけ、でもLDL-C低かったらいらんわ！」

LDL-C低くて再発する症例は、「お前は、もう治療無理！」ってことか？

医療費削減のエビデンスになるための論文ですかね。

あんま意味がつかめない論文でした。

認定医・専門医と指定医

医療系ニュースで、とある指定医の資格不正取得を知りました。

研修医のころ、「内科認定医でサマリーをコピペしてばれたらブラックリストに載って永久に資格取れない。」という都市伝説を聞きました。
僕はビビッてまじめに認定医・専門医は取り組んでおります。

先輩のサマリで記載方法など参考にはしますが、さすがにコピペはしないだろう。と思うのですが…
最近の電子カルテのエクスポート形式に「認定形式で出力」ってのがあったと思う。
だから、担当していない症例でも、担当医に自分の名前を入れて出力ポチッとすれば、サマリ完成。簡単に不正できます。
これを暴くのは難しいと思います。

が、今回とある指定の資格不正取得の調査には、
「提出された症例をすべてデータベース化、担当医などを照らし合わせ。診療録とも照合を行った。」ようです。
担当症例に週一回以上のカルテ記載などが無くても、担当医ではないとして不正となったようです。すごい労力と金を使ったと思われます。
(追記；該当者には個別に面談？確認？をしたようです。)

認定医で、この調査するのは、コストなどから無理じゃないかと思われます。

ここから本題です。
今回の資格不正取得は、指定医です。
保険診療が絡みます。また、対象症例においては法律的な拘束力も発揮する分野です。
つまり、認定医や専門医とは話がまったく違うわけです。
正直に、小保方氏のSTAPより不正度や社会的影響は大だと感じます。

こんな非常識が、非常識とは認識されずにいたのでしょうが、この世界は闇が深いですね。でも、不正になるとは知らず言われるがまま慣例として症例を提出、資格取得した人もおるんでしょう。

確信的に不正をしたわけでもないけれど、新聞に名前が出て、医業停止されて、一生履歴に残るとしたら辛すぎます。

明日はわが身と心に留めて、襟を正して研究・教育・診療に取り組みたいと思います。

ニューヨーク

2017年 あけましておめでとうございます

あけましておめでとうございます。
本年もどうぞよろしくお願いいたします。

日本との時差が17時間あるので、31日未明に紅白を拝聴しながら過ごしました。

正月気分を無理やり出さないと、アメリカでは正月を迎えた気分がしないので、紅白は重要なポイントです。

年越しそば、御餅、ちらしずし、鏡餅、しめ縄(今年は実家から送ってもらいました)で、正月を迎えます。

今年の目標は、

「更なる飛躍をめざし、苦労は覚悟の上、最後までやりきる。」

です。

家族にもずいぶん負担をかけてしまうかもしれませんが、頑張ってみます。
よろしくお願いいたします。

さて、紅白で日本の文化を堪能したのですが、

「？」ということが、たくさんありました。


１：欅坂46の読みが分からない。ぐぐって知る。
２：恋ダンスが分からなくて、ぐぐる。
３：昨年6月に帰国した時に娘が騒いでいた「nakatanakatanakatankata」をやっと理解する。
４：宇多田ヒカルが唄った後寝たが、白組が勝つと思っていたのに紅組と知り、？。

他にもありますが、日本を知る意味ではすごく勉強になりました。

ということで、海外の日本人には紅白は重要、なくてはならないモノの一つ。

初詣ができる神社(きちんとした)がないので、せめて初日の出を拝もうと思うも、曇り。
家族で新年のあいさつをして、元日を過ごしたいと思います。

日本から郵送してもらった、しめ縄。